Miejscowość, data
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko konsumenta
Adres konsumenta
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
lub poza lokalem przedsiębiorstwa
Ja………………………………………………………………………………niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer paragonu …………………………………………
Data zawarcia umowy…………………………………………